L'ergothérapie trouve son origine au début du XX° siécle en Amérique du Nord, suite aux travaux et recherches de médecins psychiatres qui définissent l'activité comme une thérapie en soi. L'influence des guerres mondiales favorise le développement de la profession en France et tout d'abord dans le domaine de la médecine physique. L'activité est utilisée pour son utilité dans la restauration des capacités physiques.

Historique, définition de l’ergothérapie

L'ergothérapie trouve son origine au début du XX° siécle en Amérique du Nord, suite aux travaux et recherches de médecins psychiatres qui définissent l'activité comme une thérapie en soi. L'influence des guerres mondiales favorise le développement de la profession en France et tout d'abord dans le domaine de la médecine physique. L'activité est utilisée pour son utilité dans la restauration des capacités physiques.

C'est dans les années 70 que le concept de handicap voit le jour et que l'on commence à considérer le contexte environnemental et social de la personne comme facteurs de santé. L'ergothérapie prend alors toute sa dimension en agissant sur les liens étroits entre la personne, l'activité et le contexte dans lequel elle est réalisée.

L’évaluation en ergothérapie s’appuie sur la classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (CIF, 2001) définie par l’OMS, pour nuancer les troubles en trois entités, la nature des déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de participation. L’approche en ergothérapie caractérise ces différents niveaux, pour intervenir tout au long du processus de rééducation, de réadaptation, et de réinsertion, en sollicitant les fonctions déficitaires aussi bien que les capacités résiduelles, en proposant des aides à la compensation dans le but de maintenir, de récupérer ou d’acquérir la meilleure autonomie individuelle, sociale et professionnelle. Au sein du Sessad, l’approche pluridisciplinaire permet de mieux appréhender et caractériser le profil des enfants, la constellation et la nature des déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de
participation. Les objectifs de la prise en charge en ergothérapie s’articulent dans le projet individuel de rééducation et d’accompagnement de l’enfant, et les indications d’aide à la compensation s’appuient sur l’évaluation globale et interdisciplinaire.

Le bilan en ergothérapie au Sessad

L’évaluation s’intéresse aux processus cognitifs, mises en jeu en situation d’activité, à l’autonomie dans la vie quotidienne et aux incidences des troubles des apprentissages sur le déroulement de la scolarité. Le bilan aborde de manière qualitative et quantitative le domaine des troubles
spécifiques du développement du geste et des fonctions visuo-spatiales, le domaine des troubles spécifiques du développement des troubles attentionnels et des fonctions exécutives notamment en situation écologique, de façon complémentaire au bilan psychomoteur et neuropsychologique.

Le domaine sensori-moteur

• Imitation de geste et reproduction de séquences motrices manuelles (Items de la Nepsy)
• Praxie digitale : distinction des doigts sur information tactile (Nepsy), dissociation motrice,opposition, pianotage
• Dextérité manuelle et digitale: Tapping (Nepsy) et Perdue Pegboard évaluant la dextérité monomanuelle, bimanuelle, la coordination et la capacité à automatiser une séquence d’action motrice.
• Bilan de préhension et d’utilisation des outils scolaires (Source Gwenaëlle Lefevere Sessad Dysphasia).

Le domaine visuo-spatial

Ce domaine évalue les différentes composantes de l’aptitude visuo-spatiale, les capacités d’analyse et de compréhension des relations spatiales entre les éléments :

• Subtest Flèches de la Nepsy évaluant l’aptitude à juger de l’orientation spatiale et de la direction sans la contrainte graphique et Subtest orientation de la Nepsy
• Copie de figure géométrique en deux dimensions de la Nepsy
• Subtest Cube de la Nepsy
• Test des praxies tridimensionnelles de Benton

Le graphisme :

• Précision visuo-motrice (Item de la Nepsy) : évaluation de la tenue du scripteur, de la vitesse, de la qualité et de la nature de l’organisation du geste graphique, de la précision et de la coordination oculomotrice.
• BHK : test d’écriture permettant d’évaluer la vitesse et la qualité en fonctions de critères spécifiques et étalonnés. L’observation qualitative permet de caractériser la nature et la spécificité du trouble à l’origine d’une dysgraphie.
• Test d’Ajurriaguerra : test complémentaire d’écriture permettant d’évaluer la vitesse d’écriture, et l’évolution de la qualité d’écriture en tache d’accélération.

Le domaine des processus attentionnels et des fonctions exécutives

Dans ce domaine, sont évaluées les capacités d’attention visuelle et en sus les aptitudes neurovisuelles pouvant donner lieu à une orientation pour un bilan complémentaire d’orthoptie, les capacités d’attention auditive, les capacités de planification et de contrôle de l’inhibition, d’autonomie personnelle dans les actes de la vie quotidienne et dans la scolarité.

• Attention visuelle : Subtest de la Nepsy, test de barrage. Observations quantitatives et qualitatives des stratégies d’exploration visuelle et d’orientation du regard. Lecture de pastille de couleur : saccades visuelles horizontales et verticales, suivi oculaire de ligne entremêlé. Evaluation de la fixation et de poursuite occulaire.
• Attention auditive :Subtest de la Nepsy
• Subtest Tour de la Nepsy, évaluant la planification non verbale et la résolution de problèmes.
• Subtest Statue, évaluant la persistance motrice et l’inhibition complété du Subtest cogner et frapper pour évaluer le contrôle et l’inhibition, le maintien d’un shéma spécifique de réponse impliquant la suppression d’action motrice, la production de réponses motrices conflictuelles, et la gestion de l’impulsivité.
• Évaluation de l’autonomie personnelle et de l’autonomie en milieu scolaire (Grille d’évaluation de l’autonomie scolaire, Valérie Barré Centre de référence Garches)

Le bilan est une étape essentielle qui permet d’établir sur la base de l’évaluation pluridisciplinaire la nature des déficiences, les principales limitations d’activité et les restrictions de participation, pour définir le projet de rééducation et mettre en place les aménagements pédagogiques et outils nécessaire à la compensation des troubles spécifiques pénalisant les apprentissages.

La prise en charge en ergothérapie

Outre les outils et activités qui peuvent êtres proposés en ergothérapie pour la rééducation d’un trouble spécifique des apprentissages, ainsi que les adaptations « non technologique » et les conseils d’un point de vue ergonomique qui peuvent êtres prodigués, l’utilisation de l’ordinateur, avant même qu’elle soit proposée comme un moyen de compensation est un outil que l’on peut utiliser pour la rééducation des troubles spécifiques.

L’informatique : un moyen et un enjeu de rééducation

Le numérique occupant une place croissante que ce soit dans la vie de loisir, la communication, ou la vie professionnelle, l’enfant est très tôt sensibilisé et attiré par l’informatique, quelques soit ses difficultés d’apprentissage. Accompagner précocement l’appétence pour ces nouvelles technologies, développer et consolider des compétences en informatique, constitue un enjeu pour la préparation de son avenir, la poursuite de sa scolarité et le choix d’orientation professionnel.

En rééducation, une utilisation de l’outil informatique, décalée des apprentissages scolaires au sens strict, des situations de confrontation directe à la difficulté et à l’échec patent liés aux limitations d’activité, peut à fortiori participer à la revalorisation de l’estime de soi, favoriser la créativité et libérer l’expression.

En nécessaire complémentarité avec les autres rééducations, pouvant intervenir de manière analytique et ciblée sur un trouble spécifique, pour faire évoluer la progression, induire et favoriser des stratégies de compensation, les mises en situation écologique et le travail sur informatique a pour intérêt et objectif de favoriser le transfert et la généralisation de compétences développées en rééducation.

Les adaptations et propositions de logiciels spécifiques ont pour but de compenser une limitation d’activité. Le choix d’un logiciel spécifique permet donc aussi en rééducation de cibler et d’isoler un objectif particulier en réduisant par ailleurs une contrainte pénalisante dans une activité globale.

La rééducation à partir de l’outil informatique peut s’articuler de différentes manières :

• En travaillant sur un trouble spécifique de façon isolée avec comme support des logiciels spécifiques de rééducation (Attention, mémoire, rééducation des troubles neurovisuels, rééducation du graphisme avec une tablette graphique…).
• En proposant une activité plus globale, dans le but de favoriser le transfert de compétences, solliciter la flexibilité et les fonctions exécutives, et en utilisant le cas échéant des logiciels spécifiques pour compenser les troubles persistants et massifs.

Les capacités sensori-motrices et le développement du geste sont sollicités et sont exercés dans l’apprentissage du clavier et les jeux de manipulation de la souris :

• Développement des dissociations motrices au niveau digital
• Développement du sens et de la mémoire kinesthésique
• Développement de la fluidité, de la dextérité, du contrôle, de la précision et de l’organisation du geste (Manipulation de la souris et des fonctions de sélection, stylo numérique et tablette graphique)
• Correction de la posture, et de l’organisation globale du geste

L’attention et l’impulsivité doivent être canalisé dans l’exécution des tâches et particulièrement lors de la survenue d’aléas. L’apprentissage de l’environnement informatique et de son utilisation est une activité riche et complexe qui mobilise l’ensemble des capacités cognitives et de façon soutenue la sphère attentionnelle :

• Attention, impulsivité
• Mémoire de travail - mémoire à court terme et long terme :Mémorisation du clavier (Visuelle, kinesthésique), Mémoire procédurale (Organisation des dossiers, des fichiers, mémorisation des fonctions des logiciels…)
• Organisation, planification, structuration des taches en séquences
• Au niveau visuo attentionnel : exploration et sélection des informations pertinentes, recherche des fonctions dans les menus, sélection des outils, affichage personnalisé des barres d’outils etc…
• Au niveau visuo spatial : organisation du bureau, mentalisation des répertoires, dossier et sous dossier, gestion des différentes fenêtres ouvertes à l’écran, organisation et mise en page d’une feuille de travail.

L’ordinateur un moyen de compensation

Les aides à la compensation ne doivent être mises à disposition qu'après un bilan précis et pluridisciplinaire qui met en évidence les limitations d’activité préjudiciables aux apprentissages scolaires, et que l’on peut compenser en s’appuyant sur des compétences, elles-mêmes bien évaluées, pour ne pas générer de difficultés supplémentaires.

Il est essentiel avant la mise en place de l’outil de compensation informatique d’évaluer l’intérêt et la motivation de l’enfant, d’évaluer son niveau de connaissance de l’environnement et des logiciels (Grille d’évaluation Lefevere Sessad Dysphasia, Grille d’évaluation Marie Palu CHU Kremlin Bicêtre). Cette évaluation se réalise par une mise en situation écologique pour évaluer le niveau de connaissance de l’environnement, l’habileté à contrôler la souris et le déplacement du pointeur à l’écran, à gérer les fonctions de sélection ; évaluer la connaissance du clavier, la frappe d’un point de vue qualitatif et la vitesse d’exécution (EVIC : évaluation de la vitesse de frappe au clavier).

La mise à disposition d’un matériel informatique, et de logiciel spécifique, doit s’inscrire dans un accompagnement de formation, et autours d’un partenariat avec les parents, et professionnelle de l’éducation nationale (Enseignants et Auxiliaire de vie scolaire) pour garantir la réussite du projet et accompagner l’élève à s’approprier l’outil et à progresser vers plus d’autonomie.

Les critères d’indication par limitation d’activité et/ou restriction de participation

Des difficultés de réalisation de l'écriture manuelle (Dysgraphie, Dysorthographie, Dyspraxie)

Selon l'importance des troubles et des limitations d’activité quant aux objectifs scolaires, il est possible de proposer des aides à l'apprentissage et à l'automatisation de l’écriture manuelle à travers la rééducation du graphisme, et/ou de proposer l’utilisation de l'ordinateur. Le bilan précis de la dysgraphie sur le plan qualitatif (organisation visuospatiale et temporelle du geste, coût cognitif) et quantitatif (importance du trouble en fonction de l'âge et du niveau scolaire) permettra d’orienter les objectifs d’une rééducation de l'écriture ou de déterminer l’indication de compensation.

Critères d’indication :

• Lorsque la dysgraphie compromet gravement l’ensemble de la scolarité, du fait de la lenteur exécutive de l’écrit, de la situation de double tâche qui ne permet pas à l’enfant de diriger son attention à la fois sur les apprentissages, et sur l’effort de soigner son écriture. Lorsque l’énergie  cognitive passée dans la calligraphie, n’est donc plus disponible pour des tâches plus conceptuelles et contribue de façon certaine à la fatigabilité et à la dévalorisation de soi.
• Lorsque l’enfant ne peut se relire lui-même, que ces productions et documents restent incomplets et inutilisables, du fait d’une écriture manuelle qui n’est pas automatisée et qui nécessite un contrôle attentionnel massif, aux dépens des tâches d’apprentissage.
• Lorsque la prise de note est impossible, du fait de la lenteur exécutive, que l’enfant se trouve en incapacité de suivre le rythme de la dictée ou de la copie.

L’ordinateur permet de compenser des troubles instrumentaux, de libérer de l’énergie cognitive pour permettre aux performances conceptuelles et de raisonnement d’émerger. Il ne s’agit pas d’abandonner l’écriture manuelle, mais d’en limiter l’exigence et la quantité, c’est pourquoi la mise à disposition d’un ordinateur doit également s’accompagner d’aménagement pour limiter la production des écrits en priorité (Photocopie, transmission de cours numérique, recours à l’oral). Dans le cas d’une dyspraxie sévère, limitant le développement du geste et du contrôle moteur dans l’apprentissage du clavier et de la vitesse, on peut avoir recours à la dictée vocale, de même que dans les situations de limitation au niveau du langage écrit.

Les objectifs :

• Compenser l’écriture manuelle
• Rendre des écrits lisibles
• Améliorer la mise en page et la qualité des rendus
• Compenser la dysorthographie et favoriser l’autonomie d’autocorrection avec le correcteur orthographique et grammatical.

Des difficultés de lecture (Dyslexie)

Dans le cas d’une dyslexie sévère, d’une lecture laborieuse et malaisée, engendrant un coup cognitif et une fatigue certaine, l’ordinateur grâce à l’adaptation possible des documents et à la synthèse vocale peut aider à la lecture.

Les critères d’indication

• Dans le cas d’une dyslexie visuo attentionnelle, l’utilisation de l’ordinateur et de logiciels spécifiques (Scanner, logiciels d’acquisition d’image et de reconnaissance de caractère) permet d’adapter la mise en page, de faciliter les repérages, d’orienter l’organisation et les stratégies d’exploration du regard, de faciliter la localisation d’éléments dans le texte, de faciliter la lecture (Grossissement des caractères, interlignes etc…)
• Dans le cas d’une dyslexie mixte, d’un déficit de la voie d’assemblage et d’adressage, la synthèse vocale permet de compenser complètement le trouble de la lecture. L’utilisation de logiciels spécifiques, surlignant en cours de lecture (lettre par lettre, ou syllabe, graphème ou mots) peut guider le déchiffrage et la lecture, induire la reconnaissance des règles de conversion graphème phonème.

Les objectifs

• Compenser une lecture lente et laborieuse
• Favoriser l’attention sur l’écoute, sur le sens, l’analyse et le raisonnement grâce à une voix de synthèse.
• Accompagner l’autonomie dans le déchiffrage et la lecture.

Des difficultés d’organisation du geste, de l’organisation spatiale et de la planification (Dyspraxie visuo spatiale, Dyscalculie visuo spatiale)

Dans le cas, d’une dyspraxie associée à un trouble de l’organisation spatiale, les répercussions au niveau scolaire peuvent constituer des limitations d’activités et des restrictions de participation. (Difficultés d’organisation du travail scolaire liées à des maladresses dans les manipulations, des difficultés d’organisation du cartable, de la trousse, du bureau, des classeurs, difficultés pour gérer le découpage, le collage des photocopies, organiser l’espace d’une feuille de travail…)

Les critères d’indication

• Dans le cas de troubles spécifiques du développement du geste, de difficultés manifestes repérées dans l’utilisation des outils scolaires, dans la manipulation des documents et supports, des difficultés d’organisation dans le classement, le rangement du cartable.
• Dans le cas de difficultés de planification, d’organisation et de structuration spatiale, l’informatique peut être une aide pour faciliter le repérage, favoriser les mises en page et l’organisation d’une feuille de travail, structurer l’espace, l’abstraction et les représentations.

Les objectifs

• Limiter la manipulation des outils, la gestion des cahiers, du cartable
• Faciliter la structuration du travail scolaire en proposant une organisation avec des repères que peut s’approprier l’enfant.
• Aider à l’organisation d’un espace virtuel de travail et améliorer la qualité des rendus
• Aider à la pose et résolution d’opération en facilitant les repères et l’alignement des chiffres.
• Compenser les difficultés en géométrie à l’aide de logiciels spécifiques.

L’informatique dans le cadre du projet pédagogique

• Dynamiser et renforcer la motivation de l’élève au travers d’un média qui suscite son intérêt, qui lui permet de compenser son trouble spécifique et de réduire ses limitations d’activité et restrictions de participation.
• Structuration du travail scolaire et apprentissage de plus d’autonomie en gérant l’organisation de l’ensemble des dossiers et des cours sur l’ordinateur plutôt que d’avoir à organiser un cartable, d’ordonner les différents cahiers et documents papiers, ce qui implique beaucoup plus de contraintes d’aptitude gestuelle, des capacités différentes d’organisation et de classement …
• Préparation à l’avenir, à la poursuite de la scolarité et à la vie professionnelle, en accompagnant précocement l’appétence pour les nouvelles technologies, le développement et la consolidation de compétence en informatique.
• Allègement de l’écrit et de la prise de note par la transmission de cours numérisés
• L’apprentissage de la frappe et de la vitesse au clavier permet d’ouvrir les possibilités d’expression écrite, la dictée vocale d’optimiser le rendement des productions écrites.
• L’utilisation d’un traitement de texte permet d’améliorer la qualité du rendu, d’organiser la mise en page et la présentation, de réduire le problème de lisibilité des écrits.
• L’utilisation du correcteur orthographique peut permettre de favoriser l’autonomie de l’élève, d’accompagner la construction du lexique orthographique et grammatical en développant la capacité d’autocorrection à l’aide du logiciel.
• La synthèse vocale, peut permettre de compenser les difficultés de lecture ou de l’accompagner en surlignant les syllabes, graphème ou lettre une à une en cours de lecture, favoriser la voix d’assemblage et la conscience phonologique.
• La conversion de note écrite en fichier son peut aider à la mémorisation et faciliter les apprentissages lorsque la mémoire auditive est plus efficiente et sollicitée fréquemment par l’élève pour compenser ses troubles spécifiques.
• L’utilisation de logiciels de géométrie pour supprimer les difficultés liées au geste graphomoteur, la manipulation malaisée des outils scolaires, pour guider la structuration et l’analyse de l’espace, faciliter la représentation.