La réalisation d'examen scanographique est une des disciplines à laquelle le manipulateur est amené à réaliser au sein d'un service de radiodiagnostic.

Ces examens requièrent une bonne connaissance des protocoles, en hygiène, en pharmacologie, en physique car le technicien est confronté à la réalisation de geste invasif avec produit de contraste. C'est pour éviter toute mise en jeu de la vie du patient ou du personnel que des mesures de sécurité sont à prendre.

Pour un premier stage de scanner, deux objectifs étaient à réaliser :

• La connaissance du matériel du poste de scanner
• L'initiation à la réalisation d'un examen

Au sein de ce dossier, on pourra apprécier le développement de ses deux objectifs.

PRESENTATION DU SERVICE

Le service d’imagerie médicale comprend différentes sous-unités telles que:

• La radiologie centrale
• L'imagerie par résonance magnétique
• Le scanner
• L'électroradiologie
• Le vasculaire
• Les urgences (radiologie centrale et scanner)
  
  
  L'équipe professionnelle de ce service se compose d'environs :
  
  7 radiologues
  1 cadre supérieure et 2 cadres de santé en imagerie
  40 manipulateurs
  8 secrétaires

Le scanner central c'est-à-dire qui fait parti de la radiologie centrale est sous la gestion d'une manipulatrice référente qui est en relation avec le technicien de l'appareil. Ce dernier inscrit les protocoles dans le logiciel et connaît bien l'appareil, il gère laussi le stock et la pharmacie....

Ce scanner est un multibarrette de 16 barrettes qui a donc la capacité de réaliser un examen dans un temps et avec une acquisition courte. On peut noter la présence dans la salle d'examen du chariot et matériel d'urgence, qui sont indispensables lors d'examen avec injection de produit de contraste, afin de faire face à tout choc allergique pouvant survenir.

Les patients reçus sont valides le plus souvent et ne présentent pas de branchement avec des appareils extérieurs (tuyau de ventilation...). Les patients présentant tous ses éléments sont dirigés vers le scanner des urgences qui est plus adapté à les recevoir.

PRESENTATION DU CAS PROPOSE

Monsieur B est un homme de 63 ans qui vient pour un bilan de cancer de l’estomac.
Sur l’ordonnance numérisée du patient, il faut regarder :

• Identité du patient (nom, prénom, date de naissance…)
• Le nom du médecin prescripteur ainsi que sa signature
• La clinique et les antécédents du patient
• La date de la prescription
• Le nom et la signature du radiologue qui assure la vacation
• Le protocole à réaliser pour l’examen

Pour ce patient, le radiologue a indiqué un thoraco abdo pelv.standard en intra veineuse.
Ce protocole signifie que l’on fera une acquisition hélicoïdale du thorax au pelvis, de 1 mm tout les 0,8 mm avec une reconstruction de 5 mm tous les 5 mm, 70 secondes après l’injection de produit de contraste. Pour cet examen, on utilise comme produit de contraste du ioméron ou iopaméron 350 ou 370 de concentration car on a un grand champ d’acquisition et donc une bonne répartition du produit.

PREPARATON DU PATIENT

Une fois le patient en cabine, on vérifie :

• Son identité

• Les contre indications

Allergie iode, médicament, aliment, urticaire, eczéma, asthme, la prise de prémédication
Diabète non insulino-dépendant arrêt de la metformine 48h après l'examen
Insuffisance rénale Clérance sup à 104 pour homme et 84 pour femme pas examen avec produit de contraste
Tension artérielle prise des médicaments
A jeun 3 heures avant l’examen

• Expliquer le déroulement de l’examen et répondre à ses éventuelles interrogation et inquiétudes

• Enlever tout objet métallique dans la zone d’examen, casaque éventuellement

• Récupérer produit de contraste si c’est un patient externe, lui demander le poids

PREPARATON DU MATERIEL

• Voie veineuse : Compresses stériles

Garrot
Aiguilles
Raccord + seringue de chlorure de sodium avec de l’héparine
Gant à usage unique
Dermafilm
Poubelle et conteneur jaune

• Salle d’examen : Vérifier la présence du chariot d’urgence ainsi que le numéro de la réanimation

Nettoyer table
Mettre oreiller, repose bras et papier sur la table
Préparer injecteur avec le produit de contraste 1 à 2 cc par kilogramme
Entrer données informatiques au pupitre

Une fois le patient piqué, la voie veineuse vérifiée et la tubulure de l'injecteur purgée ; on peut commencer l’examen.

DEROULEMENT DE L’EXAMEN

Le patient est allongé sur la table d’examen, le plan sagittal médian aligné strictement, les bras sont au dessus de la tête et le menton relevé.
On centre à mi-épaisseur et à la fourchette sternale
Faire le zéro pour que les données mises en place soient prises en compte par l’appareil et pour que l’examen commence à l’endroit souhaité
Raccorder le patient à l’injecteur, le rassurer et lui dire que l’examen va commencer.

Une fois au pupitre, vérifier le nom du patient, enclencher l’injecteur, sélectionner le protocole TAP 5/5 - 1/0,8. Commencer l’examen que si le radiologue est présent.

PARAMETRE D’ACQUISITION

KV : haute tension afin de privilégier l’effet compton car les détecteurs sont sensibles à ces derniers
mA et temps d’acquisition : réglage des mAs pour une coupe est choisi en fonction de la taille du segment, de la taille de la matrice, du champs d’acquisition et de l’épaisseur de coupe.
Matrice : est choisie en fonction de la résolution spatiale, résolution en densité et du rapport signal sur bruit souhaité.
Champs d’acquisition : c’est la largeur d’ouverture du collimateur primaire en fonction de la taille du segment à radiographier.
Epaisseur de coupe : c’est l’ouverture longitudinale du collimateur primaire, la profondeur du voxel. On le choisi en fonction de la zone à radiographier, de la clinique. Elle a un rôle important dans la qualité de l’image.
Filtre de reconstruction : permet de reconstruire une coupe en privilégiant la résolution spatiale ou la résolution en densité.
Pitch : influe sur la qualité de reconstruction, le temps d’acquisition, l’irradiation du patient

Selon ce que l’on recherche, si on veut :

Un bon rapport S/B, il faut augmenter le mA, champs d’acquisition, l’épaisseur e coupe et diminuer la matrice et le pitch
Une bonne résolution en densité, il faut augmenter la matrice et diminuer le champ d’acquisition et l’épaisseur de coupe et utiliser un filtre spatial
Une bonne résolution en densité, il faut utiliser un filtre de densité les paramètres, d’acquisition n’influent pas.

Les paramètres d’acquisition sont en place et le radiologue est présent. On peut lancer la coupe de repérage qui s’étend de la fourchette sternale au pubis. Avec cette coupe, on place le champ d’acquisition, la coupe de vari que l’on place sur la partie la plus large (épaisse) du champ.

Ensuite on lance le vari qui permettra de centrer le segment radiogique. Tout est en place, on va auprès du patient pour injecter le produit, son bras est tendu et on pose la main afin de sentir que le produit passe correctement. On prévient le patient sur le risque de sensation de chaleur due à l’injection du produit, mais qu’après l’injection cette sensation disparaîtra. On s’assure que tout se passe bien et on retourne au pupitre.

70 secondes après le début de l’injection, on lance l’acquisition après avoir dit au préalable au patient de gonfler la poitrine, de bloquer sa respiration et de ne pas bouger. Pour finir, le patient respire normalement, on vérifie les images et on peut libérer le patient, le dépiquer, lui rappeler les consignes à respecter après l’examen ; par exemple arrêt de la metformine pendant 48 heures. On nettoie la salle, cote et archive l’examen sur le pacs.

ANALYSE DE CLICHE

Vérifier que sont présents :
L’identité du patient
Le service
La date et l’heure de l’examen
L’examen réalisé ; dans notre cas, thoraco abdomino pelvis en intra veineuse
Le fenêtrage

Vérifier l’absence de :

Flou cinétique dû au mouvement du patient

Effet de volume partiel qui peut gêner le radiologue lors de l'interprétation

Artéfact de cible qui est dû au mauvais réglage des détecteurs, plus particulièrement sur les scanners 3ème génération.

Artéfact Beam Hardening dû au fait que le rayonnement X ne soit pas monochromatique d'où des hypodensités

Artéfact en phare dû aux prothèses métalliques

Artéfact par défaut d'échantillonnage, source de mauvaise interprétation, par manque d'informations